5 aspectos que você precisa saber sobre extrassístoles

Você com certeza já deve tê-las visto durante um plantão…Não viu ainda? Não se preocupe, você verá! É possível até que você esteja tendo uma agora mesmo…Calma, no worries! Vamos falar um pouco sobre extrassístoles.

Vez por outra, ao analisarmos um ECG, podemos dar de cara com um batimento que parece quebrar o ciclo cardíaco normal: aquele clássico “onda P” (despolarização atrial), seguida de “complexo QRS” (despolarização ventricular) e “onda T” (repolarização ventricular).

Figura 1: Tira de DII mostrando o aspecto normal do ECG, formado por batimentos que se apresentam com a onda P, complexo QRS e onda T.

Vamos bater um papo agora sobre cinco aspectos a respeito extrassístoles que precisamos ter muita atenção na hora de identificá-las e abordá-las:

1 – Esses batimentos “intrusos”, podem aparecer de maneira precoce, atropelando o batimento anterior – às vezes já no término da repolarização ventricular -, ou ocorrer de maneira mais tardia, num ponto exato entre dois complexos QRS (extrassístoles interpoladas). A reentrada acaba sendo o mecanismo eletrofisiológico mais comum por trás destes batimentos. De forma que um estímulo cardíaco pode, por bloqueio unidirecional ou algum estímulo desencadeante, reentrar em algum ponto do tecido miocárdico. O local onde isso ocorre (ex: átrios ou ventrículos) será determinante na morfologia que essa extrassístole apresentará.

2 – Extrassístoles que se originam nos átrios, ou na junção AV, por conseguirem alcançar o sistema His-Purkinje, conseguem ser transmitidas de maneira rápida pelo tecido miocárdico, preservando (em boa parte das vezes) a morfologia “original” dos batimentos sinusais. Por alcançarem esse rápido sistema de condução, vão despolarizar de maneira rápida os ventrículos, apresentando, portanto, complexos QRS estreitos (menores que três quadradinhos – ou < 120 ms de duração). São chamadas também de ectopias supraventriculares (por nascerem em locais acima dos ventrículos) e podem ocorrer isoladas, pareadas e em salvas.

Figura 2: Extrassístole supraventricular isolada. Perceba a precocidade do batimento em relação ao intervalo RR anterior. Extrassístoles em geral são precoces.

3 – As extrassístoles que se originam nos ventrículos tendem a apresentar uma condução bem lenta, já que não alcançam de maneira rápida o sistema His-Purkinje. De forma que observamos no traçado eletrocardiográfico batimentos com QRS mais prolongado (refletindo esta condução lenta), com duração maior que três quadradinhos, ou 120 ms. Assim com as supraventriculares, as extrassístole ventriculares também podem ocorrer isoladas, em pares ou em salvas.

Figura 3: A extrassístole ventricular isolada é um batimento precoce, com complexo QRS com morfologia distinta do batimento normal e com duração aumentada (> 120 ms).

Figura 4: Na extrassístole ventricular, por vezes é possível identificar a onda P que aparece após o batimento ventricular.

Figura 5: Extrassístoles ventriculares pareadas. Percebam que entre os dois batimentos ventriculares não há nenhum normal. Como apresentam morfologias diferentes, são também denominadas extrassístoles ventriculares polimórficas.

4 – Às vezes, estes batimentos, independentemente de serem supraventriculares ou ventriculares, podem ocorrer em ciclos, alternando com batimentos normais. Quando observamos no ECG, a presença de um batimento normal (P-QRS-T), alternando de maneira repetitiva com uma extrassístole, estamos diante de um bigeminismo(supraventricular ou ventricular). Quando temos dois batimentos normais seguidos por uma extrassístole, de maneira cíclica, temos um trigeminismo.

Figura 6: Bigeminismo supraventricular. Ocorre um batimento normal e uma extrassístole supraventricular isolada, ciclicamente.

Figura 7: Bigeminismo ventricular. Dessa vez, temos um batimento normal, seguido de outro com duração aumentada e morfologia distinta.

5 – Uma vez que ectopias podem ocorrer durante o nosso dia, sem apresentarem necessariamente um caráter patológico, não precisamos correr para medicar o paciente ou indicar um procedimento de ablação cardíaca. Porém, o tratamento poderá ser indicado em cenários em que o indivíduo apresente sintomas secundários a estas ectopias, ou caso curse com uma alta densidade de ectopias num registro Holter de 24h (já que nestas situações há um maior risco de comprometimento da função ventricular do paciente).

Figura 8: Esquema evidenciando cateter de ablação adentrando o átrio esquerdo. O tratamento de arritmias cardíacas pode envolver procedimentos invasivos.

Dica bônus:

E por último uma curiosidade bem legal: em pacientes com valvopatias, como a estenose aórtica, a ocorrência de ectopias podem gerar um achado semiológico interessante. Com certeza, você já notou que após as ectopias, há um período de pausa a qual chamamos de “pausa pós-extrassístólica”. Em indivíduos com estenose aórtica grave, após a ectopia, o ventrículo tende a encher-se mais (já que essa pausa, aumenta o período de diástole), jogando mais sangue contra uma valva aórtica estenosada. Por esse motivo, o sopro ejetivo nestas valvopatias tende a aumentar após as extrassístoles.